Fiche d’inscription 2018-2019

lien pdf : Fiche inscription 2018

            FICHE   D’INSCRIPTION   SAISON 2018-2019

Nom : ……………………………………………… (de jeune fille pour les dames)

           …………………………………………….  (d’épouse)

Prénom : ……………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………..

                …………………………………………………………………………..

Moniteur : ………………………………………………………………………….

Tel : ……………………………………………………  GSM : ……………………………………………………….

Adresse mail :

Date de Naissance : …………………………………………………..

Personne à prévenir en cas d’accident + téléphone : ……………………………………………………………….

Montant de la cotisation : ………………….

Taille habituelle pour T-shirt sportif : XS – S – M – L – XL – XXL – XXXL  (entourer la taille).

Nouveau membre : OUI – NON

Je certifie qu’il n’y a pas d’obstacle médical à ma pratique de sport et je confirme y participer à mes propres risques et périls.                                                             

Le club s’engage à respecter la nouvelle loi européenne sur la protection des données personnelles.

Pour plus d’infos : voir site Web du club.                                

                                                                                           Date et signature

            

 

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